01 · Mechanismus
Rechtlich stationär, faktisch ambulant
Vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V ist rechtlich stationäre Behandlung, erbracht wird sie faktisch in der Ambulanz. Vorstationär sind höchstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung zulässig, nachstationär höchstens sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach deren Beendigung.
Entscheidend ist die Vergütungslogik nach § 8 Abs. 2 KHEntgG: Folgt auf die vorstationäre Behandlung eine vollstationäre Aufnahme, ist sie neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar. Nachstationäre Behandlung ist nur berechenbar, soweit die Summe aus stationären Belegungstagen sowie vor- und nachstationären Behandlungstagen die obere Grenzverweildauer übersteigt – in der Praxis die Ausnahme. Die Leistung wird also erbracht, bindet Personal, Räume und Termine und erzeugt keinen zusätzlichen Erlös.
02 · Verdrängung
Nicht der Erlösausfall zählt, sondern die Verdrängung
Der Schaden ist nicht der entgangene Erlös – der ist in der DRG einkalkuliert. Der Schaden ist die Kapazitätskonkurrenz. Jeder vor- oder nachstationäre Kontakt belegt einen Ambulanzslot, der andernfalls für erlösrelevante Leistungen zur Verfügung stünde: ambulantes Operieren nach § 115b, Hybrid-DRG, Ermächtigungs- und Institutsambulanzen, ASV oder MVZ.
Die meisten Häuser sehen das nicht, weil Ambulanzauslastung in Kontakten gemessen wird und nicht in erlösrelevanten Kontakten. Die Ambulanz wirkt gut ausgelastet, während der Deckungsbeitrag sinkt.
Wachsender AOP-Katalog
Immer mehr Leistungen wandern in den ambulanten Operationskatalog – und konkurrieren um dieselben Ambulanzslots.
Gedeckelte Erlösentwicklung
2027 bis 2029 ist die Erlösentwicklung auf die Grundlohnrate minus einen Prozentpunkt gedeckelt. Fehlbelegte Kapazität wiegt dadurch schwerer.
Personalknappheit
Wo Personal der Engpass ist, entscheidet die Zuteilung von Slots direkt über den erzielbaren Deckungsbeitrag der Ambulanz.
03 · Wirkung
Prüfrisiko und Erlöspotenzial
Prüfrisiko
Die vorstationäre Abklärung ist das wirksamste Instrument gegen primäre Fehlbelegung. Umgekehrt sind Fristüberschreitungen und nachstationäre Abrechnungen ohne Überschreitung der Grenzverweildauer Angriffsfläche – ab 2027 bei deutlich höheren MD-Prüfquoten.
Erlöspotenzial
Folgt auf die vorstationäre Behandlung keine vollstationäre Aufnahme, greift die Abgeltung durch die Fallpauschale nicht; die Leistung ist nach den Vereinbarungen zu § 115a Abs. 3 SGB V abrechenbar. Diese Fallgruppe geht regelmäßig verloren, weil sie pauschal als nicht abrechenbar geführt wird.
Zum Zusammenhang mit den ab 2027 verschärften Prüfquoten siehe unseren Ratgeber MD-Prüfquoten ab 2027.
04 · Kennzahlen
Kennzahlen für die Ambulanzsteuerung
- Anteil vor- und nachstationärer Kontakte je Ambulanz und Fachabteilung
- Erlösrelevante gegenüber erlösneutralen Kontakten je Behandlungsplatz und Terminslot
- Vorstationäre Fälle ohne nachfolgende vollstationäre Aufnahme
- Nachstationäre Behandlungstage im Verhältnis zur oberen Grenzverweildauer
- Fristeinhaltung (3/5 bzw. 7/14 Tage): vorstationäre Behandlungen mit stationärer Aufnahme nach Fristüberschreitung
Keine Randfrage der Abrechnung, sondern eine Steuerungsfrage der Kapazität. Solange Auslastung in Kontakten statt in Deckungsbeiträgen gemessen wird, bleibt die Verdrängung erlösrelevanter Leistung unsichtbar. Der erste Schritt ist deshalb keine Prozessänderung, sondern Transparenz: Wie viel Ihrer ambulanten Kapazität ist an Leistungen gebunden, die bereits über die DRG abgegolten sind – und was hätte an dieser Stelle stattdessen erbracht werden können?
Wie sich das in einem durchgängigen Datenmodell abbilden lässt, beschreiben wir unter Leistungscontrolling und Kosten- und Erlösmanagement.
Dieser Beitrag ersetzt keine Rechts- oder Abrechnungsberatung im Einzelfall.